Lưu ý: Bài viết nhằm cung cấp thông tin giáo dục, không thay thế thăm khám hoặc phác đồ của bác sĩ. Viêm phổi nặng có thể diễn tiến nhanh; người bệnh khó thở, tím tái, lơ mơ, tụt huyết áp hoặc SpO₂ thấp cần được cấp cứu ngay.
Chẩn đoán và điều trị viêm phổi nặng đòi hỏi xử trí song song: xác định mức độ nguy kịch, tìm tác nhân có thể điều trị, khởi động kháng sinh đúng thời điểm và bảo vệ chức năng hô hấp. Bác sĩ cũng cần phân biệt viêm phổi mắc phải cộng đồng (CAP), viêm phổi bệnh viện (HAP), viêm phổi thở máy (VAP) và viêm phổi hít, vì nguy cơ vi khuẩn kháng thuốc và chiến lược điều trị không giống nhau.
1. Nhận diện viêm phổi nặng và đánh giá ban đầu
Viêm phổi nặng không chỉ được xác định bởi hình ảnh X-quang. Cần đánh giá toàn trạng, hô hấp, tuần hoàn, ý thức và các dấu hiệu suy cơ quan. Những biểu hiện đáng lo gồm thở nhanh, tăng công hô hấp, giảm oxy máu, tụt huyết áp, thiểu niệu, lú lẫn, toan chuyển hóa hoặc cần hỗ trợ thở máy.
Tiếp cận ABCDE
- A – Đường thở: kiểm tra khả năng bảo vệ đường thở, nguy cơ sặc và tình trạng tiết đờm.
- B – Hô hấp: đo SpO₂, khí máu động mạch khi cần, đánh giá đáp ứng với oxy và dấu hiệu mệt cơ hô hấp.
- C – Tuần hoàn: đo huyết áp, tưới máu ngoại vi, lactate khi nghi sốc; lấy đường truyền và xử trí sepsis theo quy trình tại cơ sở.
- D – Thần kinh: đánh giá ý thức, kích động hoặc lơ mơ do thiếu oxy, nhiễm trùng hay thuốc.
- E – Toàn thân: tìm ổ nhiễm trùng khác, phát ban, mất nước và bệnh nền làm tăng nguy cơ tử vong.
Các thang điểm như CURB-65 hoặc PSI có thể hỗ trợ quyết định nhập viện ở CAP, nhưng không thay thế đánh giá lâm sàng. Khi có suy hô hấp, sốc hoặc suy đa cơ quan, người bệnh cần được xem xét điều trị tại hồi sức tích cực.
2. Xét nghiệm và phân loại CAP, HAP, VAP
CAP: viêm phổi mắc phải cộng đồng
CAP xuất hiện ngoài bệnh viện hoặc sớm sau nhập viện. Chẩn đoán thường dựa trên triệu chứng nhiễm trùng hô hấp dưới, dấu hiệu toàn thân và thâm nhiễm mới trên hình ảnh ngực. X-quang có thể chưa rõ ở giai đoạn sớm; CT ngực chỉ dùng khi cần làm rõ chẩn đoán hoặc biến chứng, không phải xét nghiệm thường quy cho mọi người bệnh.
Ở CAP nặng, nên lấy cấy máu và mẫu bệnh phẩm đường hô hấp trước kháng sinh nếu không làm trì hoãn điều trị. Xét nghiệm PCR virus hô hấp có thể hữu ích theo mùa và dịch tễ. Procalcitonin không nên được dùng đơn độc để quyết định không khởi động kháng sinh khi lâm sàng nghi CAP do vi khuẩn.
HAP và VAP
Viêm phổi bệnh viện (HAP) thường được hiểu là viêm phổi xuất hiện sau ít nhất 48 giờ nhập viện, không hiện diện hoặc chưa ủ bệnh khi nhập viện. Viêm phổi thở máy (VAP) xuất hiện sau hơn 48 giờ đặt nội khí quản. Chẩn đoán dựa trên diễn tiến mới hoặc xấu đi của thâm nhiễm phổi cùng dấu hiệu nhiễm trùng như sốt, tăng bạch cầu, đờm mủ hoặc giảm oxy; không có một tiêu chuẩn đơn lẻ hoàn hảo.
Cần lấy mẫu đường hô hấp để nuôi cấy trước liều kháng sinh đầu tiên nếu khả thi. Mẫu có thể là đờm, hút khí quản hoặc bệnh phẩm lấy qua nội soi tùy tình trạng và quy trình địa phương. Kết quả cần được diễn giải cùng chất lượng mẫu, diễn tiến bệnh và mô hình kháng thuốc tại bệnh viện.
3. Nguyên tắc điều trị viêm phổi nặng
Kháng sinh sớm nhưng phải có chiến lược
Trong sốc nhiễm trùng hoặc khả năng nhiễm trùng rất cao, kháng sinh tĩnh mạch cần được dùng sớm sau khi lấy mẫu phù hợp, không trì hoãn vì chờ kết quả nuôi cấy. Lựa chọn ban đầu phụ thuộc loại viêm phổi, mức độ nặng, kháng sinh đã dùng, thời gian nằm viện, tiền sử vi khuẩn kháng thuốc, chức năng thận và kháng sinh đồ địa phương.
- CAP nặng thường cần phối hợp thuốc bao phủ phế cầu và vi khuẩn không điển hình; một số tình huống cần thêm thuốc kháng tụ cầu vàng kháng methicillin hoặc trực khuẩn Gram âm theo yếu tố nguy cơ.
- HAP/VAP có nguy cơ vi khuẩn Gram âm kháng thuốc, trong đó có Pseudomonas aeruginosa. Phác đồ kinh nghiệm cần dựa vào kháng sinh đồ bệnh viện và nguy cơ cá nhân, không nên áp dụng máy móc một công thức cho mọi nơi.
- Tránh dùng thuốc kháng virus, kháng nấm hoặc kháng sinh phổ rộng nếu không có chỉ định lâm sàng, vi sinh hoặc dịch tễ phù hợp.
Sau 48–72 giờ, cần đánh giá đáp ứng và kết quả cấy để thu hẹp kháng sinh khi có thể. Điều chỉnh liều theo chức năng thận, cân nặng và lọc máu; theo dõi độc tính. Thời gian điều trị phụ thuộc tác nhân, đáp ứng và biến chứng. Với HAP/VAP đáp ứng tốt, nhiều phác đồ hiện đại thường ưu tiên liệu trình ngắn hơn so với quan niệm cũ, nhưng quyết định cuối cùng thuộc bác sĩ điều trị.
Hỗ trợ hô hấp và tuần hoàn
Oxy liệu pháp, oxy dòng cao, thở máy không xâm nhập hoặc xâm nhập được lựa chọn theo mức độ suy hô hấp, ý thức và khả năng bảo vệ đường thở. Khi có hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển, chiến lược thông khí bảo vệ phổi, giới hạn áp lực và thể tích phù hợp là nền tảng. Người bệnh giảm oxy nặng có thể cần nằm sấp khi đủ điều kiện và theo dõi tại ICU.
Nếu có sốc, hồi sức dịch phải được cá thể hóa, tránh quá tải ở người suy tim, suy thận hoặc tổn thương phổi nặng. Khi huyết áp vẫn thấp sau đánh giá dịch, thuốc vận mạch thường được cân nhắc; mục tiêu và lựa chọn thuốc do ê-kíp hồi sức quyết định.
4. Viêm phổi hít, dự phòng và các điểm cần nhớ
Phân biệt hít dịch và viêm phổi hít
Hít dịch dạ dày có thể gây viêm phổi hóa học, thường khởi phát đột ngột sau sặc và không phải lúc nào cũng cần kháng sinh. Ngược lại, viêm phổi hít là nhiễm trùng sau hít phải dịch miệng-hầu hoặc chất dạ dày, thường được nghĩ đến khi sốt, ho, đờm mủ và thâm nhiễm tiến triển hoặc không cải thiện.
Không nên tự động thêm thuốc kỵ khí cho mọi ca viêm phổi hít. Việc mở rộng bao phủ kỵ khí thường chỉ được cân nhắc khi có áp xe phổi, viêm mủ màng phổi hoặc bệnh răng miệng nặng, theo đánh giá của bác sĩ.
Phòng biến chứng và tái đánh giá
- Đánh giá nuốt và tư thế ăn ở người rối loạn ý thức, đột quỵ hoặc bệnh thần kinh.
- Vệ sinh răng miệng, hạn chế an thần không cần thiết và nâng đầu giường khi phù hợp.
- Với người thở máy, tuân thủ gói dự phòng VAP: giảm thời gian thở máy, vệ sinh tay, chăm sóc đường thở và đánh giá hàng ngày khả năng cai máy.
- Tìm biến chứng như tràn dịch màng phổi, áp xe, nhiễm khuẩn huyết, tổn thương thận cấp và suy dinh dưỡng.
Điểm cốt lõi của điều trị viêm phổi nặng là không chỉ đổi kháng sinh. Bác sĩ cần xem lại chẩn đoán, kiểm soát ổ nhiễm trùng, tối ưu thông khí–tưới máu, điều chỉnh dịch và phát hiện bệnh không nhiễm trùng như phù phổi, thuyên tắc phổi hoặc đợt cấp bệnh phổi nền. Người bệnh và gia đình nên cung cấp danh sách thuốc, tiền sử dị ứng, kháng sinh gần đây, thời gian nhập viện và nguy cơ sặc để hỗ trợ lựa chọn an toàn hơn.
Nguồn tham khảo
